موضوع: اصول درمان پر فشاري خون

كدام فشار خون مي بايست درمان شود .

اهميت پر فشاري خون به عنوان يك ريسك فاكتور بزرگ بيماريهاي قلبي – عروقي ، كليوي و فايده درمان اين بيماري در مقالة قبل مورد بحث قرار گرفت . در اين نوشتار به انواع درمانهاي پر فشاري خون و جايگاه هر كدام اشاره مي كنيم . درمان به طور كلي شامل درمانهاي غير داروئي و درمانهاي داروئي است .

درمانهاي غير داروئي

كاستن متوسط از مصرفي سديم به حدود 100 ميلي مول در روز ( معادل 4/2 گرم سديم و يا 6 گرم كلرايد ) ، كاستن وزن در افراد چاق ، محدود كردن مصرف الكل ، ورزش فيزيكي ديناميك ( حدود 30 الي 45 دقيقه اكثر روزهاي هفته ) ، قطع سيگار و كاستن از مصرف چربيهاي اشباع و كلسترول ، دريافت مقادير كافي كلسيم ، پتاسيم و منيزيم . ( در مورد درمان غير داروئي در فصل جداگانه اي بحث خواهد شد ) .

درمانهاي غيرداروئي به تمام مبتلايان به پر فشاري خون ( يعني آنهايي كه فشار خون سيستوليك معادل 140 و يا بالاتر و فشارخون دياستوليك 90 و يا بالاتر دارند ) توصيه مي شود . اين درمانها به تمامي افرادي كه فشار خون بالاي طبيعي يا Normal – High ( يعني فشار خون دياستوليك بين 85 تا 90 ميليمتر جيوه و فشار خون سيستوليك 130 تا 140 ميليمتر جيوه ) دارند هم توصيه مي شود . ( Staging )

با توجه به شيوع بالاي پر فشاري خون در عموم مردم ، توصيه به رعايت اين موارد براي عموم مردم نيز مناسب به نظر مي رسد . اقدامات غير داروئي مي تواند در پيشگيري از پر فشاري خون نقش داشته باشد ، همچنين اثر قابل توجهي در كاهش فشار خون در مبتلايان به پر فشاري خون دارد . ضمن اينكه ساير ريسك فاكتورهاي آترواسكلروز را نيز تعديل مي كند .

درمان داروئي

جهت تصميم گيري براي شروع دارو مي بايست به سه موضوع توجه كنيم : اول شدت پرفشاري خون ( Staging ) كه در نوشتار قبل به آن اشاره شد . مسلم است كه هر چه شدت فشاري خون بيشتر باشد ، ريسك فاكتور جدي تري لازم است . مطالعات گوناگوني مويد اين مطلب است كه درمان داروئي جهت پيشگيري از بيماريهاي قلبي – عروقي در فشار خونهاي متوسط تا شديد نسبت به فشار خون خفيف تر مفيدتر است .

موضوع دومي كه در شروع درمان داروئي مي بايست مدنظر باشد ، وجود و يا عدم وجود ساير فاكتورهاي خطر براي آترواسكلروز است . مصرف دخانيات ، هيپرليپيدمي ، ديابت قندي سن بالاتر از 60 سال ، سابقه خانوادگي بيماري قلبي- عروقي زودرس ( در خانمها كمتر از 65 سال و در آقايان كمتر از 55 سال )، ريسك فاكتورهاي بزرگ آترواسكلروز ( علاوه بر پرفشاري خون ) هستند .

موضوع سوم كه بايد بدان توجه شود ، وجود و يا عدم وجود آسيب به ارگانهاي هدف و بيماري قلبي – عروقي است . مسلم است با وجود ساير ريسك فاكتورها و يا وجود بيماري قلبي – عروقي اصرار بيشتري در شروع دارو درماني وجود خواهد داشت .

عوامل ريسك عمده آترواسكلروز

1- مصرف دخانيات 2- هيپرليپيدمي 3- ديابت قندي 4- سن بالاي 60 سال 5- جنس ( آقايان و يا خانمهاي پي از يائستگي ) 6- سابقه خانوادگي بيماري قلبي – عروقي

( در خانمها سن كمتر از 65 سال و در آقايان سن كمتر از 55 سال ) .

آسيب ارگانهاي هدف –بيماري قلبي- عروقي

بيماري قلبي ،هيپراروفي بطن چپ ، انفاركتوس ميوكارد و يا آنژين قلبي ، سابقه رواسكولاريزاسيون كرونر ( باي پس كرونر ) ، نارسايي قلبي ، استروك ( سكته مغزي ) ، نفروپاتي ، بيماري شرياني محيطي ، رتينوپاتي .

JNC-6 با توجه به مطالب فوق مبتلايان به پرفشاري خون را در سه گروه طبقه بندي مي كند :

þ گروه ريسك A ، شواهدي از بيماري قلبي-عروقي و اسيب ارگانهاي هدف ندارند .

þ گروه ريسك B ، ريسك فاكتور ديگري علاوه بر پرفشاري خون ( مانند هيپرليپيدمي و مصرف دخانيات و سابقه خانوادگي بيماري قلبي – عروقي و غيره دارند . ولي شواهدي از آسيب ارگانهاي هدف و بيماري قلبي –عروقي ندارند .

þ گروه ريسك C ، شواهد آسيب ارگانهاي هدف و بيماري قلبي- عروقي دارند ( با توجه به اهميت ديابت ، كسانيكه ديابت دارند هم جزء اين گروه طبقه بندي مي شوند ).

خط مشي درمان در هر سه گروه در صورتيكه فشار خون سيستوليك مساوي يا بيشتر از 160 و يا فشارخون دياستوليك مساوي يا بيشتر از 100 باشد ، دارو درماني بعلاوه اقدامات غيردارويي است .

بيماران گروه A در صورتيكه دچار پرفشاري خون خفيف باشند ( فشار خون سيستوليك بين 140 تا 160 و فشارخون دياستوليك بين 90تا100 ميليمتر جيوه ) ، توصيه مي شود تا يكسال درمانهاي غيرداروئي ( Life Style Modification ) دريافت نمايند و چنانچه پس از اين مدت همچنان دچار پرفشاري خون باشند ، درمانهاي داروئي شروع شود . بيماران گروه B در صورتيكه دچار پرفشاري خون خفيف باشند ، توصيه مي شود تا شش ماه درمانهاي غيردارويي دريافت نمايند و در صورت عدم پاسخ مناسب ، درمانهاي داروئي شروع شود . بيماران گروه C ، در هر مرحله اي از پرفشاري خون باشند ، از همان ابتدا دارو درماني شروع مي شود .

در فشار خون بالاي طبيعي در تمامي گروهها درمان غير دارويي توصيه مي شود . ولي متعاقب توصيه JNC-6 چنانچه فرد دچار نارسايي كليوي و يا نارسايي قلبي و ديابت قندي باشند ، علاوه بر اقدامات غير داروئي دارو درماني نيز توصيه مي شود .

فشار خون ايده آل

مطابق تعريف JNC-6 فشار خون طبيعي براي بالغين فشارخون سيستوليك كمتر از 130 و فشارخون دياستوليك كمتر از 85 قلمداد مي شود . درحاليكه فشار خون ايده آل براي بالغين فشارخون سيستوليك كمتر از 120 و فشارخون دياستوليك كمتر 80 است . در افراد دچار پرفشاري خون ، درمان داروئي و غيردارويي مطابق دستورالعمل ذكر شده شروع مي شود و اهداف درماني ( Goal of Therapy ) با توجه به هزينه دارو و عوارض احتمالي درمان با توجه به J.Curve

منحني J.Curve

عليرغم كاهش حوادث قلبي –عروقي در اثر كاهش فشارخون ، برخي مطالعات نشانگر آن استكه چنانچه فشارخون دياستوليك كمتر از 80تا85 شود ، ريسك حوادث قلبي ديگر پايين تر نيامده و شايد افزايش يابد . ( اين مطلب در مورد كاهش فشارخون سيستوليك صدق نمي كند ) J.Curve را زير سوال برده است .

توضيحي كه مورد اين تناقض مي توان ارائه كرد ، آن است كه شايد ان بيمارانيكه با فشارخون دياستوليك پايين تر ، دچار حوادث قلبي بيشتر هستند ، از بيماري زمينه اي شديدتري رنج مي برند و پايين بودن فشارخون دياستوليك نزد اين بيماران علامتي از آن بيماري زمينه اي ( بيماري قلبي – عروقي جدي ) است كه طبيعتاً با مرگ و مير قلبي بيشتري همراه است .

با توجه به مطالعات انجام شده ، اهداف درماني در پرفشاري خون شامل رساندن فشارخون دياستوليك به كمتر از 90 ( حدود 85 ) ميليمتر جيوه و فشارخون سيستوليك به كمتر از 140 ميليمتر جيوه است .گرچه در موارد زير درمان جدي تر پرفشاري خون و كاهش بيشتر آن توصيه مي شود :

1- سياهپوستان كه در ريسك بالاتر عوارض پرفشاري خون هستند .

2- در افرادي كه درجاتي از نارسايي كليوي پيشرونده با پروتئينوري دارند .

واضح است كه نزد اين افراد پايين تر آورده فشارخون به حفظ بهتر عملكرد كليه منجر مي شود .

3- در افراد ديابتيك ( IDDM )( Insulin – Dependent Diabetes Mellitus)

در سه گروه اخير توصيه مي شود فشارخون دياستوليك تا حدود 80 ويا پايين تر كاهش يابد .

در حال حاضر در كسانيكه بيماري عروق كرونر ( IHD ) Ischemic Heart Disease دارند . توصيه مي شود فشارخون دياستوليك كمتر از 85 نشود ( با توجه به اهميت J.Curve نزد اين گروه خاص ) .

انتخاب دارو

انتخاب اول : اولين انتخاب مي تواند ديورتيك و يا بتابلوكر و يا مهار كننده آنزيم تبديل كننده آنژيوتانسين و يا مهار كننده كانال كلسيم باشد . توصيه JNC-6 در درمان پرفشاري خون بدون عارضه در وحله اول ديورتيك يا بتابلوكر است . اين توصيه با توجه به مطالعات متعدد گسترده اي كه حاكي از ارزش اين دو دسته دارو در كاستن از مرگ و مير بيماران است ، اتخاذ شده است . در حاليكه ساير داروها ( CCB.ACEL ) هم مي توانند به عنوان انتخاب اول مورد استفاده قرار بگيرند و چه بسا در بسياري از مواقع با عارضه كمتري همراه باشند .

انتخاب اول در پرفشاري خون همراه با ديابت قندي ( تيپ I ) با پروتئينوري ، ACEL است . همچنين انتخاب اول در پرفشاري خون همراه نارسايي قلبي ، ACEL و يا ديورتيك است . در پرفشاري خون ايزوله افراد مسن ، انتخاب اول ديورتيك و يا Long Acting CCB است و در پرفشاري خون و سابقه انفاركتوس ميوكارد ، انتخاب اول بتابلوكر ( از نوع NON-ISA ) و يا ACEL ( در صورت وجود ديسفونكسيون سيستوليك ) خواهد بود .

وازوديلاتاتورهاي با اثر مستقيم روي عضلات صاف ، آگونيستهاي آلفاي مركزي و آنتاگونيست هاي آدرنرژيك محيطي به واسطه عوارض جانبي متعدد به عنوان انتخاب اول مطرح نيستند .

در فرد مبتلا به پرفشاري خون ، وجود بيماريهاي همزمان ، سن و نژاد هم در انتخاب دارو مي بايست در نظر گرفته شوند .

مدت اثر دارو

داروي انتخابي مي بايست در طول مدت 24 ساعت موثر باشند . ضمناً در يك نوبت در 24 ساعت مصرف شود .

( حداقل 50% اثر Peak آن تا مصرف دوز بعدي يعني 24 ساعت بعد حفظ شود ) . علت اين توصيه ، مصرف راحتتر ، ارزانتر و كنترل بهتر پرفشاري خون و پيشگيري از بالا رفتن ناگهاني فشارخون هنگام برخواستن از خواب ( كه مي تواند با سكته قلبي – مغزي همراه شود ) ، است .

دوز شروع دارو

دارو هميشه با دوز كم شروع مي شود ( مثال آتنولول ( Atenolol ) 25 ميلي گرم و يا هيدروكلروتيازيد (Hyolrochlorothiazide ) 5/12 ميلي گرم و يا انالاپريل ( Enalaprill ) 5/2 ميلي گرم ) . علت اين توصيه پايين آوردن سريع پرفشاري خون منجر به عوارض خاصي مانند گيجي ، ضعف و گاه سنكوب خواهد شد .

مي دانيم در فرد مبتلا به پرفشاري خون ، پرفيوژن مغز با فشارخونهاي بالاتري تنظيم شده است ( Auto Regulation ) و پايين آوردن تدريجي فشارخونهاي بالا ، طي زمان با تحمل بهتري همراه خواهد بود .

بايد توجه شود كه اكثر افراد به دوز متوسط دارو پاسخ كافي مي دهند در حاليكه گروهي با حداكثر دوز دارو و گروه ديگر با ميزان حداقل دارو فشارشان تحت كنترل در مي ايد . ضمن اينكه ميزان پاسخ افراد به داروي ضد فشارخون و اينكه فرد در كدام گروه قرار دارد ، دقيقاً قابل پيش بيني نيست . بنابراين صلاح است هميشه دارو با دوز كم شروع شده و پس از مدتي برحسب نياز افزايش يابد .

زمان مصرف دارو

همانگونه كه اشاره شد ، داروي انتخابي دارويي است كه نيمه عمر طولاني داشته باشد و با هدف يك نوبت در 24 ساعت ، در طول شبانه روز موثر باشد . بهترين زمان مصرف چنين داروئي صبح اول وقت هنگام بيدار شدن ( مثلاً ساعت4 بامداد ).

مي دانيم به طور معمول فشارخون در هنگام خواب ( در نيمه شب ) در حد كمترين مقدار بوده و صبح هنگام برخواستن از رختخواب افزايش مي يابد و اين سقوط و افزايش مي تواند با حوادث قلبي – عروقي همراه باشد و دستورالعمل فوق مي تواند در پيشگيري از آن مفيد باشد . چنانچه از موثر بودن دارو طي 24 ساعت با دوز واحد مطمئن نيستيم بهتر است دارو را در دو روز 12 ساعته تجويز كنيم .

سرعت پايين آوردن فشار خون

با توجه به مطلبي كه در مورد اتوريگولاسيون پرفيوژن مغزي بيان شد ، جهت كاستن از عوارض دارو توصيه مي شود در افرادي كه تحت درمان پرفشاري خون قرار مي گيرند ، ما بين دو ويزيت حداكثر 10 الي15 ميليمتر جيوه فشارخون پايين آورده شود ( با سرعت آهسته اي به فشار خون ايده آل برسيم ). فواصل ويزيت ها در فردي كه هنوز فشارخون وي تحت كنترل در نيامده است بين يك هفته تا يكماه بسته به شدت پرفشاري خون خواهد بود .

عدم كنترل فشارخون با انتخاب اول

چنانچه با انتخاب اول ( دوز كم ديورتيك و يا بتابلوكر و يا ACEL و يا CCB ) فشارخون كنترل نشد ، مي توان دوز دارو را به حداكثر رسانده و يا از داروي ديگر استفاده كرد و يا داروي اول با دوز كم همراه ا دارويي ديگر آنهم با دوز كم تجويز نمود .

چنانچه بيمار با مصرف داروي اول دچار عوارض قابل توجهي شود ، طبيعتاً مي بايست داروي ديگري را تجويز نمود ولي اگر عوارضي ديده نشد و فشارخون هم كنترل نشد ، مي توان با اضافه كردن دارويي ديگ انهم داروي دوم پاسخ درماني موثرتري مورد نظر است ، به عنوان يك قانون انتخاب دوم همواره مي بايست از ديورتيكها باشد و در اين مورد ، داروي انتخابي دوم تيازيد با دوز 25/6 تا 5/12 داروي انتخابي دوم تيازيد با دوز 25/6 تا 5/12 ميلي گرم است .

تجويز تيازيد با دوز ياد شده ضمن اينكه فاقد عوارض است حتي باعث تقويت اثر داروي اول نيز مي شود ، از تركيبات داروئي خوب ديگر تركيب CCB و ACEL تركيب بتابلوكر و CCB ( بجز وراپاميل ) است .

منبع :

[برای مشاهده لینک ها باید عضو انجمن ها باشید . ]