موضوع: بررسی کامل هموفیلی Hemophilia

بیماری هموفیلی که از نقص یا فقدان فاکتورهای انعقادی در خون ناشی می‌شود یک بیماری خونریزی دهنده است که علت ارثی و ژنتیکی دارد و به طور مادام العمر گریبانگیر فرد مبتلا است. شایعترین انواع هموفیلی عبارت است از:
▪ هموفیلی A یا کلاسیک: به دلیل کمبود یا فقدان فاکتور انعقادی ۸
▪ هموفیلی B یا کرسمیس: به دلیل کمبود یا فقدان فاکتور انعقادی ۹ فاکتور ۸ و ۹ فقط دو ماه از ۱۳ ماده انعقادی در خون انسان است که به آنها فاکتورهای انعقادی می‌گویند و تعادل و تنظیم در آنها باعث جلوگیری از خونریزیهای داخلی و خارجی و به اصطلاح انعقاد خون می‌شود.
● انواع بیماری هموفیلی از نظر شدت
▪ هموفیلی شدید
در این بیماران میزان فاکتور انعقادی در خون کمتر از یک درصد (۱%) میزان طبیعی است و این افراد دچار خونریزیهای خودبخودی در مفاصل و عضلات می‌شوند، به خصوص مفاصلی که بیشترین وزن بدن را تحمل می‌کنند و حرکت بیشتری دارند. از جمله مفاصل مچ پا، ران، زانو، مچ دست، آرنج و شانه که معمولاً یک الی دو بار در هفته دچار خونریزی می‌شوند.
▪ هموفیلی متوسط
در این بیماران میزان فاکتور انعقادی بین ۱% تا ۵% بوده و در این افراد خونریزی خودبخود وجود ندارد و در اثر کوچکترین ضربه یا صدمه دچار خونریزی می‌شوند و به علت تکرار خونریزی دچار آسیب مفاصل و عضلات می‌گردند. این افراد ممکن است ماهی یک بار دچار خونریزی شوند.
▪ هموفیلی خفیف
در این بیماران میزان فاکتور انعقادی بین ۵% تا ۵۰% میزان طبیعی بوده و هیچگاه دچار خونریزی خود به خودی نشده و فقط در اثر ضربه شدید یا تصادف یا اعمال جراحی دچار خونریزی می‌‌شوند. خونریزی مفاصل کمتر در این افراد دیده می‌شود. میزان طبیعی فاکتورهای انعقادی در خون بین ۱۰۰-۵۰ درصد می‌باشد. تنها درمان مؤثر در این بیماران جایگزین کردن فاکتور انعقادی دچار نقصان از طریق تزریق وریدی فاکتورهای انعقادی کنستانتره یا فرآورده‌های خونی یا کاربرد DDAVP می‌باشد.
بیماری هموفیلی، یکی از سخت‌ترین و مشکل‌زاترین و پرهزینه‌ترین بیماریهای انسانی است وفرد مبتلا به آن به طور خودبخودی یا در اثر کوچکترین ضربه یا صدمه‌ای دچار خونریزی‌های لاینقطع می‌گردد که با کبودی، ترم، هماتوم و درد بسیار شدید همراه است. این بیماران در هنگام بروز خونریزی چنانچه به سرعت در مراکز درمانی خاص، تحت درمان و مراقبتهای ویژه و تزریق فرآورده‌های خونی جایگزین قرار نگیرند دچار هماتوم‌های وسیع و دردناک، معلولیت، ناهنجاریهای مفصلی گسترده، قطع عضو و حتی مرگ می‌گردند.
● کمبود فاکتور ۸ یا هموفیلی A
فاکتور ضد هموفیلی (AHF) یا فاکتور هشت انعقاد، پروتئین تک زنجیره‌ای بزرگی است که توسط پروتئازهایی که در مسیر داخلی انعقاد تشکیل می‌شوند، فعال شدن فاکتور ۱۰ را تنظیم می‌کند. این فاکتور در سلولهای پارانشیم کبدی ساخته می‌شوند و به شکل متصل به پروتئین خون ویلبراند در جریان خون گردش می‌کند.
با تعیین ترتیب کد DNA مکمل (cDNA) که حاوی مولکول فاکتور هشت است و تهیه نقشه ژنتیکی ژن فاکتور ۸ روی کروموزوم x اولین تصویر کامل از ساختمان این مولکول به دست آمد و به این طریق پیشرفتهایی در زمینه روشهای تعیین اشخاص حامل و تشخیص‌های قبل از تولد مبتلایان به هموفیلی A حاصل شد.
به طور کلی یک در ده هزار از نوزادان پسری که به دنیا می‌آیند دچار کمبود یا اختلال عملکرد فاکتور ۸ هستند.
بیماری حاصل هموفیلی A نامیده می‌شود و از خصوصیات آن می‌توان به خونریزی‌های درون بافتهای نرم، عضلات و مفاصلی که وزن بدن را تحمل می‌‌کنند اشاره کرد. خونریزی‌های ناشی از هموفیلی ممکن است در هر عضوی ظاهر شوند و در صورتی که درمان نشوند ممکن است روزها یا هفته‌ها ادامه یابند. این خونریزی منجر به تجمع وسیع خونی می‌شود که بخشی از آن منعقد شده و به بافتهای مجاور فشار می‌آورد.
فرم شدید بیماری اغلب به خاطر تشکیل هماتوم‌های سفالیک بزرگ هنگام تولد تشخیص داده می‌شود.
در فرم متوسط بیماری احتمال دارد طفل تا زمان خزیدن و راه رفتن دچار خونریزی نشود و هموفیلی‌های خفیف ممکن است حتی تا زمان نوجوانی و بلوغ تشخیص داده نشود. به طور معمول بیماران هموفیلیک به خاطر درد دو به دنبال آن تورم مفاصلی که وزن بدن را تحمل می‌کنند مانند مفاصل ران، زانو و مچ پا مراجعه می‌کنند.
خونریزی‌های مکرر باعث خوردگی غضروف مفصلی و در نهایت آتروفی عضلات می‌شوند. به طور کلی خونریزی در هر مفصلی ممکن است اتفاق بیفتد ولی متعاقب صدمه به یک مفصل، این مفصل مکان مساعدی برای دوره‌های خونریزی بعدی می‌شود.
خطرناک‌ترین عوارض هموفیلی خونریزی‌های دهانی، حلقی و سیستم اعصاب مرکزی هستند.
در کسانی که دچار خونریزی‌های دهانی- حلقی می‌شوند برای باز نگه داشتن مجرای هوایی می‌بایست به طور اورژانس لوله‌گذاری نای انجام شود.
● کمبود فاکتور ۹ یا هموفیلی B
فاکتور ۹ از یک زنجیرهٔ ۵۵ کیلودالتونی که به شکل پیش آنزیم است تشکیل شده است.
فاکتور ۹ یکی از شش پروتئینی است که در کبد ساخته شده و برای فعالیت بیولوژیکی خود به ویتامین k نیاز دارد.
در حال حاضر cDNA فاکتور ۹ تکثیر شده است و نقشه ژنتیکی فاکتور روی کروموزوم x تعیین شده است.
از هر صد هزار نفر نوزاد مذکر یکی دچار کمبود یا نقص فاکتور ۹ (هموفیلی B) است. این بیماری از نظر بالینی قابل افتراق با کمبود فاکتور ۸ نیست و البته برای درمان این بیماری از اجزای پلاسمایی دیگر استفاده می‌شود. به همین دلیل تشخیص آزمایشگاهی در این مورد اهمیت خاصی دارد. برای درمان این بیماری از اجزای پلاسمایی غنی از پروتئین‌های کمپلکس پروترومبین و یاپلاسمای یخ زده تازه استفاده می‌شود.
در کاربرد این مواد درمانی علاوه بر عوارض مورد انتظار هپاتیت، بیماری مزمن کبدی و ایدز، خطر بزرگ دیگری نیز جان بیمار را تهدید می‌کند، مقادیر ناچیز فاکتورهای انعقادی فعال موجود در کمپلکس پروترومبین تغلیظ شده ممکن است باعث فعال شدن سیستم انعقادی بیمار و ایجاد ترومبوز و آمبولی شوند. این امر به خصوص در بیمارانی که جهت جراحی بستری شده‌اند و حرکت ندارند و مبتلایان به بیماریهای کبدی شایع است.
● عوارض بیماری هموفیلی
اکثر هموفیلیها دچار هپاتیت‌های متعددی می‌شوند و در تعدادی از آنان آنزیم‌های کبدی افزایش یافته است و بزرگی کبد و طحال دارند و تعداد کمی دچار هپاتیت‌های مزمن فعال و یا سیروز کبدی هستند. بیماران هموفیلی به خاطر تزریقات مکرر فرآورده‌های خونی به شدت در معرض خطر ابتلا به ایدز هستند.
علی‌رغم خونریزی‌های مکرر این بیماران به ندرت دچار کم‌خونی فقر آهن شدید می‌شوند چرا که اکثر خونریزیهایشان داخلی است و آهن مجدداً وارد چرخهٔ خونسازی می‌شود.
اکثریت این بیماران دچار محدودیت‌های شدید حرکتی نموده و غالباً نیاز به فیزیوتراپی و جراحیها و تزریق‌های مفصلی دارند. بسیاری از بیماران تحت فشار مشکلات متعدد جسمی از جمله بیماری هموفیلی، آلودگیهای ویروسی خطرناک، فقر و محرومیت شدید، معلولیت‌های گسترده و غیره دچار مشکلات روحی و روانی از جمله افسردگی، اضطراب، وسواس اجباری، پارانوئید و ... گردیده‌اند که عمدتاً نیاز به مداخله درمانی را می‌طلبد.
درمان زودرس بیماران هموفیل مؤثرتر و کم‌خرج‌تر است و جان بیمار را نجات می‌دهد.
این بیماران نبایست از آسپرین یا داروهای دارای آسپرین استفاده کننده زیرا این داروها عملکرد پلاکتی را مختل می‌کنند و گاه باعث خونریزی‌های شدید می‌شوند. ایبوبروفین هم مانند آسپرین، باعث رقیق شدن خون و افزایش خونریزی می‌شود و بیماران هموفیلی نباید از این دارو استفاده کنند.
● ژنوتیپ بیماران هموفیلی
هموفیلی بیماری ارثی و ژنتیکی است که عمدتاً از طریق انتقال ژن معیوب که روی کروموزوم x ناقل مؤنث می‌باشد به از فرزندان ذکور منتقل می‌شوند. در ۲۵% موارد، این انتقال بر اثر جهش ژنتیکی در مادر بدون وجود سابقه قبلی در خانواده می‌باشد. با اجرای طرح ملی شناسایی ناقلین ژن هموفیلی در خانواده‌های دور و نزدیک فرد مبتلا به هموفیلی و انجام آزمایشات ژنتیک می‌توان از تولد نوزاد مبتلا به بیماری هموفیلی جلوگیری نمود.
عموماً مردان گرفتار بیماری می‌شوند و آنرا از طریق دخترانشان منتقل می‌کنند، عموماً دختران گرفتار بیماری هموفیلی نمی‌شوند ولی آن را به فرزندان پسر خود منتقل می‌کنند به همین دلیل به آنها ناقل می‌گویند.
دختران مردان هموفیلی همیشه ناقل هستند (ناقلین اجباری) و نیاز به بررسی ژنتیک ندارند اما برای سایر زنان خانوادهٔ هموفیلی، دانستن اینکه آنها ناقل بیماری هستند یا خیر امری بسیار حیاتی است.
ابتدا شجره‌نامه ژنتیک رسم می‌شود تا ارتباط ناقل احتمالی با اعضای مبتلا به هموفیلی در خانواده نشان داده شود و سپس ناقلین احتمالی برای آزمایش ژنوتیپ به آزمایشگاه معرفی می‌گردند وبه این ترتیب ناقلین ژن هموفیلی در جامعه شناخته می‌شوند.
چنانچه یک فرد ناقل زن هموفیلی با مرد سالم ازدواج نماید در هر حاملگی ۲۵% احتمال تولد نوزاد هموفیلی وجود دارد که با روشهای تشخیص پیش از تولد را می توان از تولد نوزاد هموفیلی جلوگیری نمود.
قابل ذکر است که حدود ۲۵% از تولد نوزادان هموفیلی به صورت جهش ژنتیکی و بدون وجود سابقه هموفیلی در خانواده اتفاق می افتد که آنها موارد جدید بیماری هموفیلی هستند . تعیین دقیق ناقلان هموفیلی اساس و پایه تشخیص پیش از تولد را فراهم می آورد .
امروزه می‌توان در هفته‌های هفتم تا نهم حاملگی از پرزهای جفت نمونه‌برداری جنینی انجام داد و در صورت مشخص و گویا بودن الگوی چند شکلی‌هایی که در تعیین ناقلان مورد استفاده قرار گرفته‌اند ظرف ۴۸ ساعت وضعیت جنین را مشخص کرد که آیا به هموفیلی مبتلا است یا نه.
با این تحولات، مشکلاتی که سقط جنین در حاملگی‌های پیشرفته با آن مواجه است، از بین رفته و دقت بالا در آزمایشات ژنتیکی مولکولی امکان خطا در تشخیص‌ها را به حداقل رسانیده است.
مرکز تشخیص ناقلین هموفیلی باید شامل بخشهای خونشناسی، زنان، مامائی و ژنتیک با پرسنل مجرب و علاقمند و کارآمد باشد.
ایده‌آل آن است که وضعیت ناقل بودن و یا نبودن کلیه ناقلان احتمالی قبل از ازدواج و حاملگی تعیین شده باشد.
مرکز درمانی بیماران هموفیلی
مرکز درمانی بیماران هموفیلی شامل قسمتهای زیر است:
۱) بخش درمان
۲) بخش اداری
▪ بخش درمان شامل
- بخش پذیرش و بایگانی
- ایستگاه پرستاری
- اتاق استراحت پرستار
- اتاق پزشک و معاینه
- اتاق نگهداری و حل دارو
- اتاق درمان بیماران به صورت سرپایی
- بخش درمان جهت بیماران بستری ۲۴ ساعته
- بخش فیزیوتراپی
- بخش دندانپزشکی
- درمانگاه هپاتیت و ایدز
- درمانگاه ارتوپدی
- داروخانه شامل: انبار، فضای داروخانه و اتاق پرسنل
- بخش مشاوره (ژنتیک- هپاتیت)
- بانک خون شامل: یک اتاق جهت نگهداری فرآورده‌های خونی و خون (حداقل گنجایش ۷ فریزر و یک یخچال بانک خون)
- اتاق پزشک آزمایشگاه و اتاق پرسنل
- یک اتاق جهت انجام آزمایشات
- دستشویی- توالت- حمام جهت پرسنل و بیماران در همهٔ واحدها
- آبدارخانه و توزیع غذا
کلیه قسمتها باید طوری ساخته شود که کاملاً قابل شستشو و ضدعفونی شدن باشد، مثلاً جنس کاشی در سقف و دیوارها و کف.
بخش اداری شامل
- اتاق مدیریت
- حسابداری
- آبدارخانه
- انبار مواد غذایی- تجهیزات و لوازم
- آشپزخانه
- رستوران
▪ مراکز درمانی بیماران هموفیلی متشکل از متخصصان زیر است:
- متخصص خون شناسی کودکان و بزرگسالان
- پرستار خون شناس
- جراحان ارتوپدی
- فیزیوتراپ
- دندانپزشک
- مشاوران ژنتیک
- مددکاران اجتماعی
- کارکنان آزمایشگاه مخصوص انتقال خون
- پرستاران آموزش دیده برای مدارس و پزشک خانواده
مراکز درمانی دامنه وسیعی از خدمات را پیشنهاد می‌کند. شامل:
- آموزش و تعلیم تزریقات در خانه
- بازدید و عیادت در خانه به وسیله پرستاران
- تهیه و تحویل فاکتورهای انعقادی
- مشاوره پزشکی برای بیماران محلی
- کتابها و جزوات و فیلم‌های اطلاعاتی رایگان
- برنامه‌های آموزشی کارکنان استخدامی برای اورژانس، مدارس و مراکز مراقبتی روزانه
- اطلاع رسانی و مشاوره در خصوص بیمه
- اطلاع رسانی و مشاوره در خصوص ویروس HIV
● ورزش و هموفیلی
ورزش کردن منظم و مرتب به حفظ انعطاف‌پذیری عضلات و تقویت مفاصل کمک می‌کند.
افراد با هموفیلی خفیف می‌توانند در انواع فعالیتها شرکت کنند ولی بیماران هموفیلی سخت بایستی از ورزشها و فعالیتهایی که باعث آسیب دیدن و خونریزی می‌شود، اجتناب کنند.
بیمار می‌تواند قبل از تمرین یا ورزش برای جلوگیری از خونریزی از فاکتور انعقادی استفاده کنند.
▪ برخی ورزشهای ایمن:
شنا- دوچرخه سواری (با کلاه ایمنی)- پیاده‌روی- گلف
فعالیتهایی که برای این بیماران ایمن نمی‌باشد: فوتبال- هاکی- کشتی