موضوع: سنگهای ادراری در خانمهای باردار

شایعترین علت درد شکم غیر مامائی در خانمهای حامله که نیازمند بستری در بیمارستان می شوند، سنگهای دستگاه ادراری می باشند که ما بین مردم بیشتر بصورت سنگ کلیه معروف است. سنگ ادراری می تواند در داخل کلیه، حالب، مثانه و مجرای ادرار ایجاد شود. از خصوصیات سنگهای ادراری عود آنها است. میزان سنگهای راجعه در خانمهای حامله یک در 1500 یعنی به همان میزان خانمهای غیر حامله است. حدود 90-80 درصد سنگهای ادراری در سه ماهه دوم و سوم علامت ایجاد می کنند. میزان سنگ حالب در خانمهای حامله 2 برابر سنگ کلیه می باشد. اگر اندازه سنگ کمتر از 4 میلی متر باشد امکان دفع آن حدود 85-65 درصد است، ولی امکان دفع سنگهای بزرگتر از 7 میلی متر خیلی اندک است و همین سنگها هستند که سبب مشکل می شوند.

سنگ اگر در داخل حالب باشد سبب ایجاد درد و علائم می گردد. میزان شیوع سنگ حالب در چپ و راست به یک میزان است. هشتاد تا نود درصد سنگها بعد از سه ماه اول تشخیص داده می شوند. سنگهای ادراری در زمان حاملگی هم مشکل تشخیصی دارند (چون خانمهای حامله را نمی توان مواجه با اشعه ایکس کرد) و هم مشکل درمانی (چون در بیشتر موارد نیاز به سنگ شکنی برون و درون اندامی است که در خانمهای حامله امکانپذیر نیست). خانمهای حامله را نمی توان بیهوش و یا جراحی نمود. علاوه از آن بعلت جابجائی اعضاء لگن و شکم، ممکن است علائم شبیه به سنگ در سایر بیماریها نیز دیده شوند و آن سبب گمراهی در تشخیص می شود. مثلا آپاندیسیت می تواند در زمان حاملگی علائم شبیه سنگ حالب ایجاد کند. اکثر سنگها خود بخود دفع می شوند و اگر دفع نشوند ممکن است سبب عوارض زیر گردند:
• درد سرکش
• زایمان زودرس
• عفونت ادراری
• عفونت خون
• ایجاد اشکال در تداوم بارداری
حدود 65 درصد سنگهای ادراری در خانمهای حامله با درمانهای محافظه کارانه دفع می شوند در مابقی 35 درصد مشکلات عدیده پیش می آید.

علائم بالینی
چون رحم حامله سبب جابجائی اعضاء داخل شکم و لگن می شود، بنابراین علائم بالینی نیز متغیر خواهند بود. شایعترین علائم درد و وجود خون در ادرار هستند. شایعترین علائم سنگ ادراری در خانمهای حامله عبارتند از:
• درد پهلو
• انتشار درد بطرف پائین و کشاله ران و دستگاه تناسلی
• تهوع
• سوزش ادرار
• ادرار خونی
علائم کمتر شایع ولی خطرناکتر عبارتند از:
• درد در قسمت تحتانی شکم
• تب و لزر
• استفراغ
تاریخچه های زیر در تشخیص سنگ اداری کمک کننده هستند:
• خانمهائیکه دارای سابقه سنگهای ادراری عود کننده هستند
• خانمهائیکه دارای سابقه عفونتهای ادراری مکرر هستند
• خانمهائیکه دارای سابقه جراحی لگن می باشند
• خانمهائیکه دارای سابقه زایمانهای پیچیده و مشکل هستند

تشخیص: چون خانمهای حامله نمی توانند مواجه با اشعه ایکس شوند، بنابراین اقدامات تشخیصی نیز مواجه با مشکل خواهند شد. در سونوگرافی چون اشعه ایکس وجود ندارد، اولین اقدام تشخیصی در خانمهای حامله است. منتهی سونوگرافی محدودیتهائی دارد، مثلا سنگ حالب را بدقت تشخیص نمی دهد. بهترین روش تشخیص سنگهای حالب، عکس رنگی از کلیه ها و یا همان ivp می باشد. اگر حالت بیمار اورژانسی باشد می توان از عکس رنگی کلیه ها منتهی با روش متفاوت استفاده کرد. در ضمن نوعی از سی تی اسکن را نیز در صورت لزوم جهت تشخیص می توان استفاده کرد. ترجیحا در سه ماهه اول و دوم نباید از اشعه یونیزان استفاده کرد. Mri مورد استفاده زیاد در سنگهای ادراری ندارد.

درمان سنگهای ادراری در خانمهای حامله: حتی در افراد عادی نیر برای سنگهای ادراری درمان واحدی وجود ندارد. بسته به محل سنگ، اندازه آن و عوارض همراه با آن می توان در مورد نحوه درمان بیماری تصمیم گرفت. مشکل موقعی است که سنگ در حالب انسداد کامل ایجاد کرده باشد، اگر پشت انسداد عفونت ایجاد شود، دیگر جان مادر در خطر است و باید به نحو مقتضی اسداد را بر طرف کرد و از اورژانسهای پزشکی محسوب می شود. برای درمان سنگهای ادراری در خانمهای حامله از اقدامات درمانی زیر استفاده می کنند:
• درمانهای محافظه کارانه: وقتی سنگ سبب انسداد نشده و عوارض ایجاد نکرده است با درمانهای محافظه کارانه مثل تجویز مایعات و دارو می توان منتظر شد تا سنگ دفع شود و یا اینکه حاملگی به پایان برسد.
• گذاشتن کاتتر یا سوند در حالب: در مواردیکه سنگ در حالب سبب لایجاد درد شدید و انسداد شده است ممکن است بتوان با وسایل خاصی یک کاتتر حالب مخصوص از بغل سنگ وارد کلیه کرد. یک انتهای این کاتتر در داخل کلیه و انتهای دیگر آن در داخل مثانه قرار می گیرد و ادرار را از کلیه به مثانه هدایت می کند. گاها با همین اقدام سنگ حالب دفع می شود. اگر دفع نشد می توان سوند حالب را تا پایان حاملگی نگهداشت و پس از زایمان نسبت به خارج ساختن سنگ اقدام کرد.
• گاها بدنبال اسنداد حالب عفونت کلیه ها ایجاد می شود که فوق العاده خطرناک است در همچون مواردی از راه پوست از پهلو یک لوله ای را وارد لگنچه کلیه می کنند تا هم سبب تخلیه ادرار شود و هم اینکه چرک و عفونت کلیه را خارج نماید.

در خانمهائیکه دارای سابقه سنگ ادراری نیستند و برای اولین بار در حین حاملگی دچار سنگ ادراری می شوند، دلایل آن بشرح زیر می باشد:
• در حالبها یک حرکت دودی در حالبها وجود دارد که از بالا به پائین می باشد این حرکت دودی سبب رانده شدن ادرار و محتویات حالب به پائین می گردد. در حین حاملگی بعلت افزایش هورمون پروژسترون خون، عضلات صاف شل می شوند و چون جدار حالب نیز از عضلات صاف تشکیل شده است، حرکات دودی حالب کاهش پیدا می کنند و در نتیجه محتویات حالب خوب تخلیه نمی شوند.
• رحم بزرگ شده بیشتر بر روی حالبها فشار آورده و سبب انسداد نسبی حالبها می شود.
• در خانمهای حامله میزا دفع کلسیم از طریق ادرار افزایش می یابد.
• انسداد نسبی حالبها سبب تجمع ادرار در کلیه ها و باد کردن کلیه ها می شود که در اصطلاح علمی به آن هیدرونفروز گفته می شود. هیدرونفروز کلیه ها مابین هفته های 10-6 حاملگی ایجاد شده و تا 6-4 هفته پس از زایمان نیز باقی می ماند.

توصیه به خانمهائی که قصد حامله شدن دارند:
• اگر دارای هر نوع سنگی در دستگاه ادراری می باشید قبل از اقدام به حاملگی تکلیف آنرا باید روشن کنید. با وجود سنگ در سیستم ادراری حاملگی توصیه نمی شود.
• عده ای از افراد مبتلا به سنگهای ادراری، سنگ ساز فعال می باشند، یعنی در شش ماه گذشته حداقل دو بار دچار سنگ ادراری شده اند. اینها قبل از اقدام به حاملگی باید شرایط خود را درمان کنند تا در حین حاملگی دچار سنگ ادراری نشوند.
• بعضی سنگهای ادراری ارثی می باشند مثل سنگهای سیستینی، این افراد بسرعت سنگ می سازند و معمولا دچار آسیب کلیه می شوند، قبل از اقدام به حاملگی با متخصص ژنتیک مشورت کنید.